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    风湿病患者术前该如何停药?最新共识来了!

    发布日期:2022-08-23 04:26    点击次数:133

    *仅供医学专业人士阅读参考

    能不能停药?如何停药?本文一一为你解答!

    风湿病是一类内科疾病,但当其步入外科大门,意味着患者情况又变得更复杂了。风湿病患者做手术前,哪些药物能停?哪些药物不能停?如果停药需要多长时间再行手术?这是医生在手术前必须要思考的问题,但由于缺乏多学科的重点共识,使得这些问题一度处于“尴尬”的境地。

    近期,Mayo Clin Proc.上发表了围手术期评估和质量改进协会(SPAQI)共识声明,其旨在综合现有文献和专家共识,为围手术期药物管理提供指导,以下我们就风湿病患者所使用的免疫抑制剂、生物制剂、非甾体抗炎药(NSAIDs)的术前管理指导进行解读。

    文献截图

    免疫抑制剂

    甲氨蝶呤

    在类风湿关节炎(RA)中,甲氨蝶呤通过增加腺苷的局部沉积和抑制白细胞介素(IL)6和8的产生显示出抗炎特性。

    注意点:与其他损害肾功能的药物同时使用时应谨慎,尤其是在围手术期。注意观察全血细胞计数(CBC)、肌酐和肝功能(LFTs)。

    建议:术前继续使用,包括手术当天。

    金诺芬

    金诺芬用于治疗对NSAIDs反应不完全的RA患者。

    注意点:金诺芬可以减少白细胞计数,需注意观察CBC。

    建议:术前继续使用,包括手术当天。

    羟氯喹

    注意点:接受羟基氯喹治疗的患者可能出现QT间期延长;因此,在围手术期使用其他QT延长剂(如挥发性麻醉剂、美沙酮、普鲁氯嗪和昂丹司琼等)时应谨慎。此外,还可导致低血糖、CBC减少,需观测CBC,使用心电监测等。

    建议:术前继续使用,包括手术当天。

    环磷酰胺

    环磷酰胺是一种有效的烷基化剂,主要会引起心脏和膀胱毒性作用(出血性膀胱炎)。心脏毒性作用通常表现为收缩功能障碍和心力衰竭,在第一次给药后1至10天更为常见。此外,感染风险也需注意,在输注环磷酰胺后7天和14天,淋巴细胞减少和粒细胞减少分别达到峰值。

    注意点:会增加感染、骨髓抑制、心脏和膀胱毒性作用的风险,需监测CBC、电解质和进行尿液分析。

    建议:在择期手术前停药4周。

    糖皮质激素

    糖皮质激素有减少炎性细胞因子的产生、T细胞的活化和胶原的产生等作用。但由于其易感染风险增加和伤口愈合不良,长期服用糖皮质激素的患者下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的风险增加,人们对于糖皮质激素的围手术期使用仍有所担忧。

    2017年美国风湿病学会/美国髋关节和膝关节外科医生协会(ACR/AAHKS)关于抗风湿性关节炎围手术期管理的指南建议:在可行的情况下,将糖皮质激素减至16 mg/d以下,在选择性全膝关节或髋关节置换术前,可降低感染风险。应注意在风湿科医生指导下进行, 姚明 点此进入以避免因减少糖皮质激素而导致疾病发作。

    注意点:与高血糖和感染风险增加相关。因此,与术后并发症增加(包括感染增加)相关的慢性用药应在术前逐渐减少至最低剂量。需监测空腹血糖值。

    建议:术前继续使用,包括手术当天。

    阿普斯特

    注意点:可能导致头痛、头晕、腹泻和恶心/呕吐。

    建议:术前继续使用,包括手术当天。

    柳氮磺胺吡啶

    注意点:与NSAIDs同时使用会增加出血风险,需监测CBC、LFT和肌酐。

    建议:术前继续使用,包括手术当天。

    来氟米特

    注意点:可引起呼吸道感染、头痛、皮疹和肝酶异常。与几种口服降糖药相互作用,可增加降血糖效果,需监测CBC, LFTs。

    建议:术前继续使用,包括手术当天。

    吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司和Voclosporin

    当用于风湿病时,这5种药物用于治疗系统性红斑狼疮(SLE)。一般来说,它们只适用于严重SLE(严重肾功能损害、神经精神性狼疮、细胞减少或血管炎)患者。

    注意点:需监测CBC、电解质、LFT和肌酐,必要时行心电监测。

    以上五种药物的建议:重度SLE患者术前继续使用,包括手术当天;非重度SLE患者术前停用一周。

    生物制剂

    肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂

    注意点:可导致中性粒细胞减少、新发或现有心力衰竭恶化、肝毒性作用(英夫利西单抗、阿达木单抗),注意监测CBC, LFTs。

    建议:在择期手术前停用一个给药周期。

    白细胞介素(IL)抑制剂

    注意点:

    IL-1抑制剂:可能会带来中度感染风险,也可导致LFT异常增加(阿那白滞素),需监测CBC、肌酐、LFTs。

    IL-6抑制剂:可导致中性粒细胞减少、血小板减少、血脂异常和肝酶升高;显著抑制炎症反应,可掩盖术后严重感染并延迟伤口愈合(托珠单抗)。可导致LFT异常增加,中性粒细胞减少(Sarilumab)。需监测CBC,LFTs。

    IL-17抑制剂:可导致LFT异常增加,中性粒细胞减少(司库奇尤单抗),需监测CBC, LFTs;可导致中性粒细胞减少(柏达鲁单抗),需监测CBC。

    建议:在择期手术前停用一个给药周期。

    T细胞选择性共刺激免疫调节剂

    阿巴西普被归类为T细胞选择性共刺激免疫调节剂,通过结合抗原呈递细胞上的CD80和CD86抑制T细胞活化。

    建议:在择期手术前停用一个给药周期。每周(皮下注射)或每4周(静脉注射),即第2(皮下注射)或第5周(静脉注射)可手术。

    B细胞靶向生物制剂

    注意点:使用利妥昔单抗需监测CBC、血肌酐。可导致中性粒细胞减少(贝利尤单抗),需监测CBC, LFTs。

    建议:非重度SLE患者在择期手术前停用一个给药周期,重度SLE患者不需停药。

    干扰素受体拮抗剂(Anifrolumab)

    Anifrolumab是一种人免疫球蛋白G1 k单克隆抗体,与1型干扰素受体具有高亲和力结合。它被用于治疗中重度SLE。

    建议:不需停药。

    JAK抑制剂(巴瑞替尼、托法替布、乌帕替尼)

    注意点:

    因心肌梗死、中风或血栓形成风险增加而受到黑框警告。

    托法替布和乌帕替尼通过细胞色素P450途径代谢,考虑围手术期的血栓预防,如果它们与这些途径的强抑制剂合用,可能需要调整剂量。

    托法替布和乌帕替尼均部分通过肾脏排泄。

    巴瑞替尼没有显著的肝脏代谢,主要通过肾脏无改变地清除。

    需监测CBC、LFTs、肌酐、心电图。

    建议:在择期手术前停用3天。

    NSAIDs

    NSAIDs是一类异质性药物,可抑制环氧化酶(COX)酶,从而干扰促进炎症、疼痛和发热的前列腺素的合成。

    COX有2种亚型:COX-1,负责胃肠道细胞保护和血小板聚集;由细胞因子和产生前列腺素的炎症组织选择性表达和诱导的COX2与炎症和疼痛的关系更密切。

    建议:

    非选择性COX-1/COX-2抑制剂(双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、萘普生登):术前停用7天;

    选择性COX-2抑制剂(塞来昔布):术前继续使用,包括手术当天。

    总结

    目前,关于围手术期药物管理的文献仍然很少,围手术期决策主要以药物作用机制和不良反应的知识为指导。这一多学科专家共识声明为围手术期管理提供了建议,以平衡疾病发作和术后感染的风险(免疫抑制剂和生物制剂)、疼痛控制与NSAIDs出血的风险。但需要注意的是,由于缺乏高质量的前瞻性随机对照试验,一致性建议大多数依赖于回顾性观察性研究得出的专家意见。

    参考文献:

    [1]Russell LA, Craig C, Flores EK, Wainaina JN, Keshock M, Kasten MJ, Hepner DL, Edwards AF, Urman RD, Mauck KF, Oprea AD. Preoperative Management of Medications for Rheumatologic and HIV Diseases: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) Consensus Statement. Mayo Clin Proc. 2022 Aug;97(8):1551-1571. doi: 10.1016/j.mayocp.2022.05.002. PMID: 35933139.

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    本文来源:医学界风湿免疫频道

    本文作者:先飞

    本文审核:陈新鹏 副主任医师

    本文责编:橘子

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